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建房意外摔断腿,保险公司拒理赔,法院怎么判?

 
2018-11-08 10:35  来源:如皋市人民法院  作者:崔小兰 金 霁  阅读: 次  打印

2016年3月,如皋人蔡某建房前向某保险公司购买建筑工程团体意外伤害保险一份,承保施工现场工作过程中发生的意外伤害,主险保险金额每人18万元。

2016年5月(保险期间内),蔡某之子杜某在该工程电路施工作业时摔倒致左胫腓骨开放粉碎性骨折。

当日,杜某被送至医院住院治疗,次日其家属通知保险人,保险人接到通知后未置可否。

同年9月,杜某向保险人申请理赔,保险人以杜某所受外伤事故并非其公司承保责任范围为由予以拒赔。

杜某诉至如皋法院,经鉴定杜某所受伤害依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》评定为十级伤残。审理中,关于杜某所受伤害是否属于保险责任范围,双方各执一词。

如皋法院审理后认为,保险法规定保险受益人在事故发生后负有及时通知保险人的义务。该条规定的立法目的是让保险人能够在第一时间核实事故形成原因,确认事故的性质及被保险标的损失程度。

本案中,杜某在事故发生后,及时通知了保险人,保险人在接到杜某通知后,未及时核实事故形成原因、性质及损失程度,亦未指导当事人保留证据,直至杜某向其公司书面申请理赔时,才片面以杜某所举证据不能证明事故形成原因、性质为由拒赔,不属于合理理由。现杜某所举证人证言、入院记录能初步证明意外伤害形成原因及性质,法院最终认定杜某所受伤害属于保险人保险责任范围,遂判决保险人承担保险责任。

法官说法:

司法实践中,保险事故性质的认定通常是保险案件诉争的主要争议焦点,举证责任的分配则关系到在双方所举证据均不能查明事故性质的情况下,由谁承担不利后果的认定。

依据保险法的规定,投保人、被保险人或者受益人承担证明保险事故性质及损失程度的主要举证责任。保险人作为保险合同一方当事人,接到当事人出险通知后,负有及时核定事故性质、原因及损失程度或者指导当事人保留证明事故性质、原因及损失程度的义务。

保险人作为理赔主体,在保险合同中处于相对优势的地位,在接到出险通知后,如果有条件应当及时核定事故性质等,在无条件的情况下也应当指导当事人保留事故现场第一手资料以便能够通过现场资料确定事故性质、原因、损失程度等。如果保险人处于放任状态,既不自己核定也不指导当事人保留证据,直至被保险人或者受益人理赔时再要求被保险人或者受益人提供,被保险人或者受益人或可能因丧失事故第一现场的关键证据致理赔不成。如此,有违保险法第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人及时通知义务的立法初衷。

 
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